Q. 보험금을 청구했는데 지급할 수 없다는 통보를 받았습니다. 그대로 받아들여야 하나요?
A. 먼저 부지급 사유를 정확히 확인하십시오
부지급 통보에는 근거가 적혀 있습니다. 대개 다음 가운데 하나입니다.
- 약관상 보장 대상이 아니라는 판단
- 면책 사유에 해당한다는 판단(고의, 음주 등)
- 고지의무 위반을 이유로 한 계약 해지
- 사고와 상해 사이의 인과관계가 인정되지 않는다는 판단
- 기왕증이 원인이라는 판단
어느 사유인지에 따라 대응 방법이 완전히 달라지므로, 서면으로 사유와 근거 약관 조항을 받아 두는 것이 출발점입니다.
약관은 어떻게 해석되나요?
보험 약관은 보험사가 미리 만든 것이므로, 뜻이 분명하지 않은 조항은 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙이 있습니다. 약관의 규제에 관한 법률도 고객에게 부당하게 불리한 조항의 효력을 제한하고 있습니다. 따라서 약관 문언만으로 결론이 정해지는 것은 아닙니다.
기왕증이 있으면 어떻게 판단하나요?
사고 전부터 있던 질환이 원인이라는 이유로 부지급되는 경우가 많습니다. 이때는 사고 전후의 진료기록과 영상자료를 비교해 사고로 악화된 부분이 있는지를 따지게 됩니다. 의학적 판단이 필요한 영역이라 자료 정리가 중요합니다.
기한은 언제까지인가요?
상법 제662조는 보험금 청구권의 소멸시효를 3년으로 정하고 있습니다. 이의를 제기하며 시간을 보내는 사이 기간이 지나지 않도록 주의해야 합니다.
어떤 절차를 이용할 수 있나요?
금융감독원 분쟁조정을 신청하는 방법이 있고, 금액이 크거나 쟁점이 분명하면 소송으로 다투게 됩니다. 어느 쪽이든 부지급 사유에 대응하는 자료를 갖추는 것이 먼저입니다.
정리
부지급 통보가 최종 결론은 아닙니다. 사유와 약관 조항을 서면으로 확인하고, 소멸시효 3년을 염두에 두고 대응 방향을 정하시기 바랍니다.
이 글은 일반적인 법률 정보이며, 개별 사건의 결론은 구체적인 사실관계에 따라 달라질 수 있습니다. 실제 사안은 상담을 통해 확인하시기 바랍니다.